15.05.2023 года на базе ГОБУЗ «Мурманский областной клинический многопрофильный центр» состоялась конференция

«Риск ориентированный подход при управлении качеством медицинской помощи».

Организатором выступила страховая медицинская организация «АльфаСтрахование – ОМС»

при поддержке Министерства здравоохранения Мурманской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

Мурманской области.

В работе конференции приняли участие более 70 специалистов, в числе которых руководители, заместители руководителей, специалисты,

участвующие в клинико-экспертной работе и организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности,

медицинских организаций Мурманской области. На конференции присутствовали представители Министерства здравоохранения

Мурманской области, ТФОМС МО, страховых медицинских организаций.

Вниманию участников конференции были представлены доклады:

- Идрисова Наиля Талгатовича, к.ю.н., доцента, декана юридического факультета Санкт-Петербургского института

Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), г. Санкт-Петербург.

- Матейковича Максима Станиславовича, д.ю.н., председателя судебного состава судебной коллегии

по уголовным делам президиума Второго кассационного суда общей юрисдикции, г. Москва.

- Лебедевой Анастасии Михайловны, к.м.н., доцента, заместителя медицинского директора «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва.

В рамках конференции были освещены актуальные вопросы рисков медицинской организации,

экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, правовая безопасность профессиональной медицинской деятельности.

Спикеры представили доклады на темы:

«Уголовно-правовая оценка профессиональной медицинской деятельности: помощь или услуга?»,

«Врачебное дело» или «дело врачей»? Как история болезни, родов становится частью судебного решения»,

«Информированное добровольное согласие – инструмент управления качеством медицинской помощи».

Доклады спикеров вызвали профессиональный интерес у участников конференции.

Активное участие в дискуссии подтверждает актуальность рассматриваемых тематик.

Илья Баланин обозначил перспективные задачи системы ОМС

Среди перспективных задач системы ОМС в среднесрочной перспективе: создание единой системы персонифицированного учета медпомощи,

включая разработку алгоритмов ведения пациентов, имеющих хронические заболевания,

внедрение сервисов персонального сопровождения, дальнейшее совершенствование способов оплаты медицинской помощи,

перевод на рискориентированную модель контрольно-экспертных мероприятий, развитие деятельности института защиты прав застрахованных лиц,

а также интеграция новых регионов России в систему ОМС, отметил на расширенном совещании коллегии Минздрава РФ Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин, выступая с докладом о 30-летии системы ОМС.

«За эти годы система ОМС стала основным источником финансирования государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам, территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации играют ключевую роль в обеспечении прав пациентов на получение доступной и качественной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации», – сказал Председатель ФОМС.

В 1993 году в Российской Федерации начались структурные и социально-экономические преобразования, которые затронули как экономику в целом, так и отдельные отрасли, в том числе систему здравоохранения. С введением закона о медицинском страховании граждан начался переход отрасли от бюджетной системы финансирования к страховой модели.

«Принятый в 2010 году ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепил новые подходы и механизмы реализации ОМС, новые принципы финансирования сферы здравоохранения, сделал человека центральным звеном в системе. Основные положения закона закрепили право выбора страховой медицинской организации гражданином. Введен полис ОМС единого образца, который гарантирует застрахованным получение медпомощи в любом регионе России.

Также Федеральным законом были установлены субъекты и участники системы ОМС. Были сняты ограничения на работу по ОМС частных медицинских организаций. В результате рост числа негосударственных медорганизаций, участвующих в ОМС, вырос более чем в 3,2 раза – с 1029 в 2012 году до 3 332 в 2023 году», – отметил Илья Баланин.

В 2014 году, когда в состав России вошли Крым и Севастополь, медицинские организации этих регионов были успешно интегрированы в систему ОМС, и жители получили доступ к качественной медицинской помощи, в том числе в федеральных медицинских организациях.

«В 2022 году, когда к России присоединились новые субъекты: Донецкая Народная Республика,

Луганская Народная Республика, Запорожская и Херсонская области, их жителям, наряду с гражданами РФ,

гарантировано право на получение бесплатной медицинской помощи. В декабре 2022 года были созданы территориальные фонды ОМС,

выполняющие функции страховых организаций. С 1 марта текущего года жители начали получать полисы ОМС.

На сегодняшний день количество застрахованных составляет более 34 тыс. человек», – сообщил Председатель Фонда.

Последнее десятилетие базовая программа ОМС ориентируется на превентивную медицину, когда внимание уделяется

профилактическим мероприятиям и диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях.

За последние 10 лет показатель численности прошедших профосмотры и диспансеризацию вырос в 1,5 раза и в 2022 году составил более 50 млн. человек.

Объем средств ОМС, направленных на эти цели, составил за прошлый год 128,5 млрд. рублей.

Рост за 10 лет произошел в 3,7 раза.

В составе Программы госгарантий с 2014 года выделяются нормативы объема и их финансовых затрат по профилю

«Медицинская реабилитация» в стационарных условиях. В период 2022-2023 годов финансирование медицинской реабилитации

увеличилось на 31,6 млрд рублей, объемы медпомощи только в стационарных условиях – на 25,9%.

Существенно увеличено финансирование онкологической помощи в системе ОМС. Так, если в 2018 году на эти цели было

направлено 94,8 млрд. рублей, то в 2022 году - почти в 3,5 раза больше. Это позволило значительно повысить доступность

онкологической помощи – в 2022 году оказано более 3,6 млн. случаев лечения, что в 2 раза выше уровня 2018 года.

С 2014 года в базовую программу ОМС включена высокотехнологичная медицинская помощь. За 9 лет количество получивших

ВМП пациентов увеличилось в 4,5 раза – с 200 тыс. до 900 тыс. человек. Ежегодно увеличивается проведение

высокотехнологичных операций по сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, онкологии, офтальмологии и другим профилям.

Причем основной рост происходит за счет возможности лечения высокотехнологичными методами в региональных клиниках.

В 2023 году планируется оказание ВМП в более чем в 1 тыс. медорганизаций.

В соответствии с Программой госгарантий с 2022 года федеральными медицинскими организациями оказывается высокотехнологичная

медпомощь с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых в сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов,

со стоимостью случая до 8,3 млн. рублей.

В последние годы усиливается роль страховых медицинских организаций, сформирован институт страховых представителей трех уровней,

количество представителей в 2023 году составляет 11,8 тыс. человек.

           https://disk.yandex.ru/i/ucm32OI8fm-GMQ

   О включении в реестр медицинских организаций 2024 года - скачать

«Финансовая устойчивость»,

«Информационное взаимодействие»,

«Совершенствование экспертной деятельности» ,

«Сопровождение застрахованных лиц».

С момента их создания работа велась по всем тематическим направлениям, и в результате уже решен ряд задач.

«Наше партнерство обеспечивает эффективность работы системы ОМС, а выбранный формат взаимодействия позволяет оперативно обсуждать текущие и перспективные вопросы.

Для нас, как и прежде, являются приоритетными направления по коррекции нормативно-правовой базы, вопросы цифровизации,

а также финансовой устойчивости системы ОМС и ее участников», – отметил Председатель ФОМС Илья Баланин.

В фокусе внимания группы «Финансовая устойчивость» – вопросы совершенствования законодательства по оплате медицинской помощи.

В результате уже предпринятых мер дебиторская и кредиторская задолженности существенно сократились.

«Теперь на основе годового анализа необходимо точечно проработать эти вопросы с территориями, прицельно рассмотреть задолженность в разрезе медицинских

организаций и разработать совместные решения», – отметила заместитель Председателя ФОМС Светлана Кравчук.

Еще одной темой, которая обсуждалась в рамках рабочей группы, стало формирование и порядок предоставления страховым медицинским организациям

средств нормированного страхового запаса территориальных фондов ОМС. По результатам оптимизируются формы отчетов, предоставляемых СМО для получения вышеуказанных средств.

Также ведется активная работа по актуализации методических рекомендаций о расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

«С момента издания методических рекомендаций о расчете РВД страховых медицинских организаций механизмы реализации функционала страховых медицинских

организаций в сфере ОМС значительно изменились. И для нас важно подготовить алгоритм расчета расходов на ведение дела СМО, понятный и прозрачный

для всех участников системы ОМС», – прокомментировала это направление работы Светлана Кравчук.

Модернизация единого реестра экспертов качества медицинской помощи, вопросы объема контрольно-экспертных мероприятий в текущих постковидных условиях,

а также вопросы развития риск-ориентированной модели проведения контрольно-экспертных мероприятий при оказании медицинской помощи стали

предметом обсуждения группы «Совершенствование экспертной деятельности».

Заместитель Председателя ФОМС Юлия Булавская подчеркнула необходимость обновления единого реестра экспертов качества медицинской помощи и обозначила

направления работы ведомства в этом направлении.

«Сейчас мы работаем с Федеральным регистром медработников, который позволит получить полную информацию о наших экспертах реестра качества медпомощи:

об их образовании, о всех документах, которые необходимы для включения их в единый реестр для работы в системе ОМС. Это позволит исключить дублирование,

когда один и тот же эксперт фиксируется в реестрах нескольких субъектов», – подчеркнула она.

Результатом работы группы «Сопровождение застрахованных лиц» стал разработанный ФОМС и ВСС «Порядок информационного сопровождения категории застрахованных

лиц «Ветераны ВОВ» при организации диспансерного наблюдения.

Также прорабатывается вопрос о создании в рамках системы ОМС с привлечением СМО адресного информационного сопровождения участников специальной военной операции,

нуждающихся в медицинской реабилитации и членов их семей.

В планах группы – актуализировать Методические рекомендации по организации работы страховых представителей в медицинских организациях:

в каких случаях страховые представители должны присутствовать непосредственно в медицинских организациях, а когда достаточно удаленного сопровождения пациента.

Следующую рабочую встречу участники совещания договорились провести в мае текущего года.

Президент РФ Владимир Путин в конце февраля подписал закон об особенностях охраны здоровья в новых регионах страны.

Документ устанавливает механизм реализации прав жителей Луганской и Донецкой народных республик,

Запорожской и Херсонской областей на доступную и качественную медицинскую помощь в рамках системы

обязательного медицинского страхования. Нормы начинают работать с 1 марта 2023 года.

В декабре 2022 года Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин и исполняющие обязанности глав

Луганской и Донецкой Народных Республик, Запорожской и Херсонской областей подписали соглашения о взаимодействии,

предусматривающие организацию территориальных фондов и оформление цифровых полисов ОМС жителям территорий.

«На основании полиса ОМС жители новых регионов, как и каждый гражданин нашей страны, будут бесплатно получать

качественную медицинскую помощь не только на территории проживания, но и в любом субъекте Российской Федерации,

в том числе высокотехнологичную медпомощь во всех федеральных клиниках», - отметил Председатель Фонда ОМС Илья Баланин.

Для получения полиса ОМС жителям новых регионов, имеющим гражданство РФ, необходимы следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность;

- СНИЛС.

Детям после государственной регистрации рождения и до 14 лет, имеющим гражданство РФ:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя;

- СНИЛС (при наличии).

Особенностью осуществления территориальным фондами новых субъектов своих полномочий является наделение и

исполнение ими функций страховых медицинских организаций.

Если Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться

за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС считаются:

- незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных

средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;

- приобретение пациентами за счет личных средств в период стационарного лечения лекарственных

средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных

гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной

программой государственных гарантий, при наличии направления;

- отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- непроведение необходимых обследований или консультаций специалистов по направлению врача;

- направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские организации для выполнения

за счет личных средств граждан исследований, предусмотренных в рамках Территориальной программы

медицинскими организациями, по ОМС.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией и работниками не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается безотлагательно и бесплатно.

Отказ от оказания экстренной медицинской помощи не допускается ни при каких обстоятельствах.

Это касается и помощи детям до одного года, даже если у их родителей нет полиса ОМС или регистрации.

Беременные женщины также могут обратиться в любую консультацию или родильный дом без документов.

В штате страховых медицинских организаций работают опытные специалисты-эксперты, врачи разного профиля,

имеющие большой стаж работы как в практическом здравоохранении, так и в системе обязательного медицинского страхования.

Все обращения граждан регистрируются и рассматриваются, по всем поступившим письменным жалобам проводится экспертиза,

по результатам которой решаются вопросы досудебного урегулирования спорных ситуаций.

Для разных видов и форм оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.

Безотлагательно оказывается медицинская помощь в экстренной форме.

До 20 минут – время, за которое бригада скорой медицинской помощи должна доехать с момента вызова до пациента

для оказания скорой медицинской экстренной помощи. В территориальных программах госгарантий время доезда бригад

скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности,

плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

До 2 часов — срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа

с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Максимум 24 часа — срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики не должен

превышать суток с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более 3 рабочих дней — срок с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента

установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.

7 рабочих дней — срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований

в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.

От 7 до 14 рабочих дней: сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной),

в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания,

не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней

с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

14 рабочих дней с момента обращения или назначения — установлены сроки для:

проведения консультаций врачей-специалистов,

проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,

проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В случае подозрения на онкологические заболевания эти сроки сокращаются до 3 рабочих дней.

При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента

в специализированную медицинскую организацию по онкологии для оказания специализированной медицинской помощи

в установленные Программой госгарантий сроки.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях,

ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме,

и осуществляется информирование пациентов о сроках ожидания в доступной форме.

- Г.Е. Иванова, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации 

по медицинской реабилитации, 

- А.М. Мазуров, руководитель отдела способов оплаты медицинской помощи Управления экономики и

финансирования здравоохранения ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России.

Тема: 

«Вопросы оплаты медицинской помощи по медицинской реабилитации за счет средств обязательного медицинского страхования в 2023 году».

Дата проведения: 07.02.2023г.

Запись ВКС   

Мазуров Андрей Михайлович,  руководитель отдела способов оплаты медицинской помощи Управления экономики и

финансирования здравоохранения ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России

Презентация

«Основные направления совершенствования оплаты медицинской помощи по профилю Медицинская реабилитация»

Матрица для формализации в информационную систему тФОМС, медицинских организаций.

Представлены данные по применению иного квалификационного критерия в сочетании с моделью КСГ по профилю медицинская реабилитация.

Разрез по круглосуточному стационару и дневному стационару.

Форма в XLS

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) в рамках эксперимента по созданию, переводу и развитию

государственных информационных систем и их компонентов на единой цифровой платформе «ГосТех» в соответствии

с Постановлением Правительства РФ, а также в соответствии с планом перевода массовых социально значимых услуг

в электронный вид совместно с Минцифры России запустил на Едином портале государственных услуг (ЕПГУ) новые сервисы для застрахованных по ОМС.

«Новые сервисы ОМС позволяют значительно упростить взаимодействие всех участников системы обязательного

медицинского страхования. И самое важное, делает ближе и комфортнее систему ОМС для застрахованных,

дает им возможность получить услуги без обращения в различные инстанции», - отметил Председатель ФОМС Илья Баланин.

Теперь застрахованным в системе ОМС на Едином портале государственных услуг доступны:

- постановка на учет в качестве застрахованного лица в системе ОМС

- предоставление сведений о страховании застрахованного лица в системе ОМС

- предоставление сведений о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации

- выбор (замена) страховой медицинской организации

- предоставление сведений об оказанных медицинских услугах

- приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования

- восстановление на учете застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования

Воспользоваться новыми сервисами могут пользователи портала Госуслуг с подтвержденной учетной записью.

Также застрахованные должны дать согласие на получение обновленных данных от Федерального фонда ОМС и

актуализировать сведения о документах, удостоверяющих личность и СНИЛС.

Ранее всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, актуализировавшим свои данные на портале

Госуслуг, стали доступны цифровые полисы ОМС. Теперь для получения помощи в медицинской организации достаточно

предъявить паспорт или свидетельство о рождении для детей до 14 лет.

При необходимости можно показать цифровой документ на экране телефона, а при онлайн-записи к врачу или прикреплении

к поликлинике данные о полисе будут «подтягиваться» автоматически из личного кабинета.